Remboursement des soins ambulatoires

Vous venez de souscrire à l’assurance maladie suisse, et vous vous demandez quelles prestations sont prises en charge ? Financée sous forme de prime, l’assurance santé suisse est individuelle. Alors que l’assurance de base offre les mêmes services à tous les assurés, l’assurance complémentaire couvre des prestations facultatives. On vous explique tout de vos droits !

La même couverture santé de base pour tous

La loi LAMal prévoit une concurrence strictement réglementée pour l’assurance maladie de base. En effet, les assureurs ont le libre choix de fixer le montant de la prime maladie, mais ne peuvent en aucun cas procéder à une sélection des risques. Ainsi, la prestation assurance maladie de base est la même pour tous, peu importe la caisse maladie choisie par l’affilié.

Et même, la loi fédérale prévoit la souscription d’un contrat santé standardisé pour tous. Une fois contracté, l’assuré et l’assureur sont soumis aux obligations générales d’assurance (CGA) prévues dans ce contrat.  

Les prestations générales ambulatoires de l’assurance de base

La loi LAMal prévoit la même couverture pour tous les affiliés, sur un principe de la solidarité fédérale. Ainsi, peu importe la caisse maladie choisie, les assurés bénéficient de la même prestation assurance maladie en termes de traitements ambulatoires, tels que :

• La consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste est couverte par l’assurance de base. Le principe de base est le libre choix du médecin mais certains systèmes spéciaux de santé, comme le modèle HMO ou médecin de famille, sont de plus en plus répandus. Par cette affiliation, les assurés renoncent au libre choix du médecin, bénéficiant ainsi de réduction de primes.
• Les 7 examens de base de la maternité sont couverts par l’assurance de base (échographies et autres examens nécessaires), ainsi que l’accouchement et une partie de la formation à la préparation de l’accouchement.  
• La consultation chez un chiropracteur.
• La consultation chez un physiothérapeute: sur prescription médicale, 9 séances renouvelables sont remboursées par la LAMal.
• La consultation chez un ergothérapeute: sur prescription médicale, 9 séances renouvelables sont remboursées par la LAMal.
• Les soins infirmiers sur prescription médicale.
• Les consultations diététiques : sur prescription médicale, 6 séances renouvelables sont remboursées.
• Les consultations concernant les diabétiques: sur prescription médicale, 10 séances renouvelables sont remboursées.
• Logopédie: sur prescription médicale, 12 séances renouvelables sont remboursées.
• Les consultations de psychologie médicale : jusqu’à 40 séances par an peuvent être remboursées, mais ne concerne que les traitements prouvés scientifiquement.
• La rééducation sur prescription médicale.
• Certaines médecines alternatives strictement prévues, comme l’homéopathie, la phytothérapie, la médecine anthroposophique et la médecine chinoise, sont exceptionnellement remboursées.
• Les analyses de laboratoire et les médicaments pris en charge par l’assurance de base sont strictement prévus dans l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire.
• Les soins dentairessont couverts uniquement en cas de maladie grave.
• Les lunettes et lentillesne sont couvertes que pour les enfants, ou en cas de grave maladie.

Les prestations facultatives de l’assurance complémentaire

Certaines prestations ambulatoires ne sont malheureusement pas couvertes de façon suffisante par l’assurance de base, en fonction des besoins des assurés. Voilà pourquoi 80% d’entre eux souscrivent une mutuelle complémentaire. Cette dernière peut ainsi couvrir les prestations suivantes :

• Médecine alternative: des médecines telles que l’ostéopathie, la naturopathie, ou l’acupuncture ne sont pas prises en charge par l’assurance de base.
• Soins dentaires : le suivi dentaire n’est pas pris en charge pour les adultes, exception faite d’une maladie grave.
• Suivi longue durée psychothérapie: si un suivi excédant 40 séances est jugé nécessaire, alors il faut mieux contracter une mutuelle adéquate pour une prise en charge intégrale.
• Lunettes et lentilles : pour les adultes nécessitant des lunettes, il faut souscrire une assurance complémentaire.

Le panier de base couvert par l’assurance LAMal

L’assurance santé obligatoire LAMal permet de couvrir les prestations de base de l’assuré : rendez-vous médicaux, soins infirmiers, maternité, rééducation et pharmacie sont par exemple des besoins essentiels remboursés par l’assurance de base. Pour obtenir le remboursement de soins santé plus larges, il est important de penser à souscrire une complémentaire santé spécifique à ses besoins.