Modèle HMO : tout ce qu'il faut savoir sur le réseau de santé en Suisse
Dans l’assurance maladie obligatoire de base en Suisse, vous avez le choix entre deux systèmes. Le modèle traditionnel, grâce auquel les assurés peuvent choisir comme ils le souhaitent les prestataires des services médicaux, et les modèles alternatifs, dont le système d’assurance HMO (Health Maintenance Organization) fait partie. Mais comment fonctionne le modèle HMO ? En quoi est-il intéressant de vous tourner vers ce type de prestations ?
Qu’est ce que le modèle d’assurance HMO ?
Un centre HMO regroupe un réseau de médecins généralistes, de thérapeutes et de spécialistes. En cas de besoin, ce modèle impose à l’assuré de consulter en priorité le médecin du cabinet HMO chez qui il est inscrit.
Si son cas le nécessite (besoin d’un traitement, d’examens ou de soins particuliers), ce n’est qu’ensuite qu’il sera envoyé vers un autre spécialiste du centre d’assurance HMO. En revanche, l’assuré sera alors dirigé vers un spécialiste extérieur si le centre en question ne dispose pas de spécialiste indiqué.
Quels soins font exception ?
Les cas d’urgence, les visites ophtalmologiques et les examens gynécologiques de prévention ne sont pas soumis à cette obligation. Attention toutefois, car ces exceptions peuvent varier d'une caisse maladie à l’autre : elles sont détaillées dans les conditions générales d'assurance santé de la compagnie en question.
Le rôle du médecin HMO
Le médecin HMO, communément appelé Gatekeeper (gardien en français), fait partie d’un réseau de médecins ou d’un cabinet de groupe. Il s’occupe de toute la coordination de votre dossier médical. Son indemnisation est réalisée sur une base forfaitaire mensuelle : il perçoit chaque mois une somme en échange des services qu’il offre aux assurés inscrits chez lui.
Contrairement au modèle standard de l’assurance de base, cette somme sert à couvrir toutes les prestations offertes dans le centre d’assurance HMO, qu’elles soient dispensées par le médecin HMO ou par un autre spécialiste de ce même centre. La somme doit également couvrir les frais d’hospitalisation.
L’affiliation à l’assurance HMO : un choix économique
Puisque dans ce mode de fonctionnement, le choix du médecin est limité, les personnes affiliées bénéficient d'un rabais de prime pouvant aller jusqu'à 25 %. En acceptant alors des restrictions au niveau du choix du médecin, les patients du réseau HMO sont également dispensés des participations personnelles, telles que les franchises et quotes-parts.
En outre, l'indemnisation forfaitaire donne la possibilité au médecin HMO de se concentrer uniquement sur les traitements qui sont réellement nécessaires : en effet, dans ce cas de figure, rien n'incite à augmenter le nombre de prestations médicales, ce qui explique que les primes des assurés HMO soient plus basses que pour le modèle standard.
Alors, que penser du modèle HMO ?
Opter pour le modèle HMO présente des avantages économiques considérables, qui peuvent peser dans la balance. Et même si les frais médicaux sont nettement moins élevés, la qualité des prestations proposées n’est pas altérée pour autant : vous bénéficierez des connaissances approfondies et du haut niveau d’expérience des médecins affiliés au réseau. En choisissant l’alternative HMO pour votre caisse d’assurance maladie, le niveau de soin sera donc le même que pour le modèle standard de l’assurance standard LAMal.
Vous êtes intéressé ?
Tout d’abord, sachez que les assureurs proposent aussi bien le modèle standard que les modèles alternatifs. Pour souscrire au modèle d’assurance HMO, vous devez résider dans la zone couverte par ce système. Attention toutefois, car en optant pour ce système de soins, vous vous engagez entièrement à prendre contact en premier lieu avec votre médecin traitant, sans quoi vous n’accèderez pas aux remboursements de vos dépenses de santé. D'ailleurs, qu'en est-il des médecines douces ?